A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, de forma unânime, que as operadoras de planos de saúde não têm obrigação de pagar por exames realizados fora do Brasil. O entendimento aplica-se a procedimentos como o MammaPrint, exame genômico utilizado para avaliar riscos de câncer de mama, quando não há previsão contratual de cobertura internacional. O Tribunal reafirmou que a cobertura obrigatória se limita ao território nacional, conforme a legislação de saúde suplementar.
Entenda o caso
Uma beneficiária diagnosticada com câncer de mama moveu ação contra sua operadora de plano de saúde buscando o reembolso do exame MammaPrint, realizado no exterior. A primeira instância acolheu o pedido e o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a sentença, entendendo que a recusa da operadora era abusiva. A operadora recorreu ao STJ, argumentando que o exame foi realizado fora do país e que o contrato previa cobertura apenas dentro da área de abrangência nacional.
Limite territorial na legislação
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso especial, destacou que o contrato de assistência suplementar pode delimitar a área geográfica de atendimento. Conforme o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, os planos de referência devem oferecer cobertura para procedimentos realizados no Brasil, podendo excluir tratamentos no exterior. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 confirma que a cobertura obrigatória se aplica somente a exames dentro da área contratada, e a Lei nº 14.454/2022, que ampliou o rol de procedimentos da ANS, não autoriza coberturas fora do território nacional.
A decisão do STJ
A Terceira Turma analisou o caso em agosto de 2025 e entendeu que a operadora não poderia ser compelida a custear o exame MammaPrint realizado no exterior. Os ministros reconheceram que a recusa da operadora estava amparada no contrato e na legislação vigente. A relatora asseverou que não há abusividade na negativa quando o exame é feito fora do país e inexiste cláusula contratual prevendo cobertura internacional. Assim, a Turma negou provimento ao recurso da beneficiária e consolidou o precedente de que planos de saúde não são obrigados a reembolsar exames realizados no exterior.
Precedentes e jurisprudência correlata
Durante o julgamento, a ministra Nancy Andrighi citou precedentes da Terceira Turma (REsp 1.762.313 e REsp 2.167.934) nos quais se concluiu que a limitação territorial nos contratos de planos de saúde é válida, desde que haja clareza nas cláusulas. Esses precedentes reforçam a jurisprudência de que a operadora só é responsável por procedimentos realizados dentro da área de cobertura contratada, salvo previsão expressa em sentido contrário.
Orientações para beneficiários e operadoras
Para os beneficiários, a decisão evidencia a importância de verificar as cláusulas de abrangência geográfica nos contratos e de consultar previamente a operadora antes de realizar exames fora do país. Já as operadoras devem manter transparência na redação dos contratos, indicando expressamente eventuais exclusões ou coberturas internacionais, a fim de evitar litígios.
A decisão da Terceira Turma do STJ reafirma o entendimento de que a legislação de saúde suplementar e os contratos dos planos de saúde limitam a cobertura obrigatória ao território nacional. Exames realizados no exterior, como o MammaPrint, somente serão reembolsados se houver previsão contratual expressa. Ao negar provimento ao recurso da beneficiária, o Tribunal pacificou a matéria e forneceu diretrizes para futuros litígios sobre procedimentos médicos fora do Brasil.
